Optimiser le processus de dépistage de la RDP du nouveau-né

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La naissance prématurée comporte de nombreux risques. En plus des problèmes cardiaques, respiratoires et gastro-intestinaux, les nourrissons nés prématurément (avant 31 semaines de grossesse) peuvent commencer à développer une maladie de la rétine appelée rétinopathie du prématuré (RDP)1. Sans traitement, la RDP peut provoquer le décollement complet de la rétine. Une rétine décollée nécessite une chirurgie vitréo-rétinienne, mais une détection et une intervention précoces peuvent permettre de limiter les risques de perte de la vue à long terme ou de cécité complète dans le ou les yeux touchés.

 

Qu’est-ce que la RDP ? 

La RDP est une anomalie rétinienne caractérisée par le développement et la propagation de vaisseaux sanguins anormaux dans la rétine. Ces vaisseaux sanguins sont plus faibles que la normale, ce qui signifie qu’ils peuvent fuir, en laissant une cicatrice sur la rétine et en la faisant sortir et changer de position. Cela provoque un décollement de la rétine (image 1). 

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Les nourrissons prématurés présentent un risque accru de RDP, car leurs vaisseaux sanguins rétiniens n’ont pas le temps de se développer entièrement pendant la grossesse. Ainsi, et comme l’enfant né avant terme se développe désormais en dehors de l’utérus, il y a un risque de développement anormal. La majorité des nourrissons qui développent une RDP sont nés prématurément et sont cliniquement instables, ce qui rend difficile l’identification de facteurs de risque spécifiques. Les facteurs de risque proposés comprennent l’administration d’oxygène, l’hémorragie intraventriculaire, la septicémie, l’acidose, l’hypotension, le pneumothorax, les transfusions sanguines, la dysplasie broncho-pulmonaire, l’anémie, l’administration de xanthine, l’apnée et l’hyper/hypocapnie. Tous ces facteurs contribuent aux conditions anormales dans lesquelles l'œil se développe.2

Quels sont les stades de la RDP et quels sont les symptômes ? 

L’évolution de la RDP est décrite en cinq stades distincts, le stade zéro indiquant aucun développement de RDP et le stade cinq indiquant un développement de la RDP dans lequel des vaisseaux rétiniens anormaux ont entraîné un décollement total de la rétine. De plus, la RDP peut avoir lieu dans trois zones oculaires. La zone 1 est la zone dans laquelle la RDP est la plus grave, car c’est le cœur de la rétine, qui comprend le nerf optique et la macula. Dans les zones 2 et 3, en périphérie de la rétine, la RDP peut être moins grave3.  

Au stade 1, la présence d'une ligne appelée ligne de démarcation peut être visible, séparant les régions de la rétine qui sont et ne sont pas alimentées par des vaisseaux sanguins (rétine vasculaire et avasculaire). 

Au stade 2, la ligne de démarcation s’épaissit au fur et à mesure que les tissus s’accumulent en crête, large et haute, créant ce qu’on appelle une crête fibrovasculaire. 

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Au stade 3, la dimension de la crête fibrovasculaire (Image 2) augmente, et de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux s’étendent en interne vers une humeur vitrée qui remplit la grande cavité arrière de l'œil entre la rétine et le cristallin, ou sur et le long de la surface rétinienne. 

Au stade 4, le développement de vaisseaux sanguins anormaux est tel qu’ils commencent à éliminer des couches rétiniennes. Ceci peut être enregistré par un ophtalmologue comme un décollement partiel de la rétine et peut éventuellement entraîner une perte de la vue. 

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Enfin, au stade 5, on observe un décollement total de la rétine (image 3). À ce stade, la couche arrière de l'œil est entièrement détachée de sa source d’oxygène, ce qui peut entraîner une cécité.  

À l’occasion, des exsudats se forment le long des vaisseaux rétiniens, avec un engorgement et une tortuosité des vaisseaux du pôle postérieur. Cette inflammation peut se résorber sans intervention. Cependant, elle entraîne souvent une contraction des vaisseaux et la formation de cicatrices, ce qui provoque un déplacement maculaire. De plus, la maladie peut se caractériser par une tortuosité artérielle et une dilatation des veines du pôle postérieur. Des tests cliniques multicentriques exigent explicitement qu'une modification vasculaire soit visible sur 2 quadrants au moins pour diagnostiquer un niveau d'atteinte aggravé.4 La séquence associée à la maladie aggravée précède presque toujours un décollement partiel ou complet de la rétine5.

Une détection précoce de l’évolution de la maladie est essentielle. Il existe plusieurs traitements non-chirurgicaux de la RDP. Aux stades 1 et 2, l’état de santé du nourrisson peut s’améliorer sans traitement, mais une observation continue pour voir si son état de santé empire est primordiale. Aux stades plus avancés, deux thérapies sont indiquées pour le traitement de la RDP : la première prend la forme d’injections intravitréennes anti-VEGF, qui bloquent le développement des cellules sanguines anormales, et la deuxième est un traitement au laser conçu pour détruire la rétine et prévenir le développement de vaisseaux sanguins anormaux6.  

 

Quelles complications se produisent chez le nourrisson atteint de RDP ? 

Environ 90 % des nourrissons qui développent une RDP ne nécessitent aucun traitement7.  Cependant, environ 10 % d'entre eux présenteront toujours un risque élevé de problèmes de vue tels que la myopie, le strabisme ou l'amblyopie, lesquels sont généralement traitables ou corrigeables. Une ectopie, un nystagmus, une rupture de la rétine, une cataracte, une microcornée et un glaucome à angle fermé peuvent également entraîner une perte d’acuité visuelle. Les nourrissons au stade 4 ou 5 risquent un décollement de la rétine.  

Ainsi, il ne faut pas sous-estimer l’importance d’un diagnostic et du suivi médical de la RDP dès que possible. 

 

Quand procéder au dépistage de la RDP chez les nouveau-nés ? 

Deux catégories de nourrissons présentent le risque de RDP le plus élevé et doivent être testés : les nourrissons ayant un poids de naissance de 1 500 grammes ou moins, ou ceux qui sont nés à moins de 31 semaines d’âge gestationnel. De plus, même si leur âge gestationnel dépasse les 30 semaines, les nourrissons qui pèsent moins de 2 000 grammes peuvent être testés si le pédiatre ou néonatologiste pense qu’ils présentent un risque de RDP, par exemple : 

  • les nourrissons souffrant d’hypotension qui ont besoin d’un soutien inotrope 
  • les nourrissons qui ont reçu un supplément d’oxygène pendant plus de quelques jours, ou 
  • les nourrissons qui ont reçu de l'oxygène sans contrôle de la saturation8  

 

Comment dépister la RDP chez les nouveau-nés ?  

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Dans de nombreux établissements, l'ophtalmoscopie indirecte binoculaire (BIO) est la technique de dépistage de la RDP par défaut. , C'est un ophtalmologue qui la réalise. On dilate les pupilles pour améliorer le champ de vision, on utilise un spéculum de paupière (image 4) pour empêcher l'œil du nourrisson de se fermer involontairement et une dépression sclérale pour examiner la rétine de profil si nécessaire9

Les médecins doivent exercer leur jugement lors de l’administration de gouttes de dilatation. Il faut utiliser un dosage suffisant pour permettre l’examen du fond, mais plusieurs gouttes peuvent avoir des effets indésirables sur le système cardiovasculaire et/ou gastro-intestinal du nourrisson. Si les pupilles du nourrisson ne se dilatent pas avec un dosage adéquat, cela peut être le symptôme d’une RDP avancée.10 

Enfin, la RDP se produit en général dans les deux yeux et peut évoluer de façon inégale dans l'un ou l'autre. Par conséquent, plusieurs tests sont généralement nécessaires pour veiller à ce que les deux rétines soient entièrement vascularisées dans les deux yeux. 

 

Amélioration et simplification du processus d’évaluation de la RDP 

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L’imagerie numérique ultra-grand champ (UWFI) s’est révélée avoir de nombreux avantages dans le processus de dépistage de la RDP : à savoir, un champ de visualisation de la rétine de 130 degrés de large et l'avantage d’utiliser une approche de télémédecine.

La documentation photographique est avantageuse, en particulier si l’on prend en compte les aspects médico-légaux ; de plus, le partage des images via la télémédecine supprime les obstacles géographiques et permettent d'obtenir un diagnostic et une détection précoces de la RDP.

L’imagerie peut être réalisée par n’importe quel professionnel de santé formé à cette technique, en évitant d'avoir recours à la venue d’un ophtalmologue à l’USIN pour consulter les nourrissons en personne.

Avec un champ de vision complet de 130 degrés sur la rétine et grâce à la technologie Light Shaping Technology, en instance de brevet, par rapport aux 30 degrés pour l’ophtalmoscopie indirecte binoculaire (image 5), le RetCam Envision™ de Natus peut produire des images de diagnostic très précises et objectives avec un flux de travail intuitif et homogène, et moins de stress pour le nourrisson. Non seulement cela permet aux ophtalmologues de diagnostiquer la RDP, mais cela représente également un outil de formation pour d’autres professionnels de la santé, ainsi qu'une ressource pédagogique pour les parents et les tuteurs. 

RetCam Envision est l’exemple parfait de l’intégration entre technologie avancée et commodité d’usage. Il est facile à utiliser et à intégrer dans n’importe quel environnement d’USIN et donne au personnel le contrôle sur le processus de dépistage et la capacité à programmer des examens en fonction de leurs connaissances et de l'état du patient.

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